L'administration apporte d'interessantes précisions sur l'entrée en vigueur échelonnée du nouveau contrat  responsable, entre le 1er avril 2015 et le 1er janvier 2018, et sur les garanties qu'il prévoit.

Les contrats de prévoyance complémentaire « remboursement des frais de santé et de maternité ›› remplissant certaines conditions sont qualifiés de contrats responsables. lls bénéficient, à ce titre, d'un régime social et fiscal de faveur.

Ces conditions ont été redéfinies par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 et par un décret du 18 novembre 2014. Une circulaire de la direction de la sécurité sociale du 30 janvier 2015 vient de préciser les modalités d'application de ces dispositions. Nous en reprenons ci-après les passages et les exemples les plus significatifs.

Les contrats d'assurance maladie complémentaire respectant les critères du contrat responsable bénéficient des avantages suivants (Circ, l) :

- sous certaines limites, exclusion de l'assiette des cotisations de sécurité sociale et des prélèvements qui y renvoient des contributions patronales au financement des garanties, pour les contrats collectifs et obligatoires (CSS art. L 242-1, al. 6 et 8 et D 242-1) ;

- exclusion de l'assiette de la contribution sociale de solidarité des sociétés des cotisations, primes et acceptations provenant des contrats d'assurance maladie (CSS art. L 651-5, al. 4) ;

- crédit de taxe de solidarité additionnelle dans le cadre de l'aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire de santé (CSS art. L 863-1) ;

- application de la taxe spéciale sur les conventions d'assurance (TSCA) au taux de 7 % (CGl art. 1001, 2° bis) ;

- exonération de TSCA pour les contrats souscrits par les exploitants agricoles, leurs salariés et leur famille (CGI art. 995, 13°) ;

- déductibilité plafonnée des cotisations ou primes versées aux régimes de prévoyance complémentaire obligatoires et collectifs (CGI art, 83, 1°quater) ;

- déductibilité plafonnée des primes versées par les travailleurs non salariés de leur bénéfice imposable (CGI art. 154 bis, l).

 

Les contrats responsables couvrent (Circ., ll, A, 2°) :

- l'intégralité du ticket modérateur sur les frais d'hospitalisation, avec ou sans hébergement, y compris la participation forfaitaire de 18 € prévue à l'article R 322-8, l du CSS, et sur les consultations et actes externes des établissements de santé ;

- l'intégralité du forfait journalier hospitalier ; cette obligation concerne le seul forfait facturé par les établissements de santé et non celui facturé par les établissements médico-sociaux comme les maisons d'accueil spécialisées (MAS) ou les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).

Selon la circulaire :

- cette interprétation doit aussi être retenue pour l'application de l'article D 911-1, 2° du CSS, c'est-à-dire dans le cadre de la couverture minimale obligatoire « frais de santé ›› qui entrera en vigueur le lerjanvier 2016 ;

- la prise en charge obligatoire, par les contrats responsables, du ticket modérateur pour les soins de ville et les frais dhospitalisation et du forfait journalier hospitalier impose que le bénéfice de ces garanties soit ouvert pendant toute la période couverte par le contrat. Ce bénéfice ne peut pas être reporté, en particulier, à l'issue d'une période cotisée pendant laquelle Fassuré ne serait pas couvert par ces garanties (Circ. ll, A, 2°) ; cette précision pose un problème d'articulation avec l'article R 242-1-2, alinéa 7 du CSS, aux termes duquel le fait de réserver aux salariés de plus de 6 mois d'ancienneté l'accès aux garanties remboursement des frais de santé ne remet pas en cause leur caractere collectif. Elle pourrait toutefois signifier, à notre sens, qu'une fois le contrat responsable entré en vigueur, il ne sera plus possible de prévoir une clause d'ancienneté dans les contrats remboursements frais de santé.

Si le contrat propose la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins non adhérents au contrat d'accès aux soins (CAS), celle-ci :

- ne peut pas excéder 125 % du tarif opposable pour les soins délivrés en 2015 et 2016, 100 % pour ceux délivrés après ;

- doit être inférieure à celle proposée par le même contrat pour les dépassements d'honoraires de médecins adhérents au CAS, en respectant une différence au moins égale à 20 % du tarif de responsabilité de la prestation faisant l'objet de la prise en charge ; le tarif de responsabilité à retenir est celui figurant sur le décompte de l'assurance maladie pour l'acte ou la consultation dispensé par le médecin n'adhérant pas au CAS (Circ. ll, B, 1°).

Ces limites s'appliquent :

- à tous les dépassements d'honoraires facturés par les médecins n'adhérant pas au CAS et couverts par le contrat ; celui-ci peut prévoir que seuls les dépassements d'honoraires facturés au titre de certains actes techniques et cliniques sont pris en charge ;

- que le médecin soit conventionné ou non avec l'assurance maladie obligatoire ; s'il n'est pas conventionné, la base du remboursement à retenir est celle du tarif d'autorité.
Si le contrat ne plafonne pas les remboursements des dépassements d'honoraires des médecins adhérents au CAS, seule la premiere limite - 125 %, puis 100 % du tarif opposable - s'applique à la prise en charge des dépassements pratiqués par les médecins non adhérents. Un contrat couvrant uniquement la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins non adhérents au CAS ne sera pas qualifié de contrat responsable (Circ. ll, B, 1°).

Les tarifs des soins prothétiques dentaires ou d'orthopédie dento-faciale fixés par entente directe par les médecins stomatologues au-delà du tarif de responsabilité ne constituent pas des dépassements d'honoraires plafonnés au sens des contrats responsables (Circ. ll, B, 1°).

Le contrat offre une garantie au-delà des tarifs de responsabilité

ll doit alors respecter des planchers et des plafonds. Ces planchers et plafonds incluent la prise en charge du ticket modérateur. Ils intègrent la couverture de la monture, qui est limitée à 150 € au sein de l'équipement global (Circ. ll, B, 2°).

En principe, les garanties ne peuvent prévoir qu'une prise en charge limitée à un équipement composé de deux verres et d'une monture par période de 2 ans. Ainsi, un assuré couvert par un même contrat plusieurs années de suite ne pourra pas obtenir plus d'un remboursement pour l'acquisition d'un équipement d'optique par période de 2 ans. Le renouvellement de celui-ci dans un délai inférieur à 24 mois suivant soit l'acquisition précédente, soit la date de souscription du contrat ou du bulletin d'adhésion ne pourra pas être prise en charge par son assurance complémentaire (Circ. ll, B, 2°).

Par dérogation, cette période est réduite à un an pour les frais exposés pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue, La justification d'une évolution de la vue peut être soit la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de |'article R 165-1 du CSS. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'organisme d'assurance maladie complémentaire (Circ. ll, B, 2°).

Le point de départ des périodes visées ci-dessus, qui ne peuvent être ni réduites ni allongées, peut être soit la date de la souscription du contrat ou du bulletin d'adhésion, soit la date d'acquisition de l'équipement optique, le contrat devant préciser la règle retenue. Lorsque l'assuré effectue des demandes de remboursement en deux temps, d'une part la monture, d'autre part les verres, la période pendant laquelle un équipement optique, verres et monture, peut être remboursé est identique : elle débute soit à la date de souscription du contrat ou du bulletin d'adhésion, soit à la date d'acquisition du premier élément de l'équipement optique, verres ou monture (Circ. ll, B, 2°).

Exemple 1. Le contrat prévoit un plafond de garantie de 250 € pour les équipements optiques à verres simple foyer, dont une garantie de 100 € pour la monture et la période de 2 ans est fixée à compter de la souscription du contrat, soit le 31 mai 2015, L'assuré acquiert le 6 juin 2015 deux verres simple foyer pour 100 €. En novembre 2015, il souhaite acquérir une monture pour compléter son équipement optique. La monture pourra
alors être couverte dans la limite de 100 €. La prise en charge du renouvellement de son équipement (verres et monture) ne pourra s'effectuer qu'à compter du lerjuin 2017 (Circ. ll, B, 2°).

Exemple 2. Le contrat prévoit un plafond de garantie de 150 € pour les équipements optiques à verres simple foyer, dont une garantie de 100 € pour la monture, et la période de 2 ans est fixée à compter de la date d'acquisition de l'équipement. L'assuré acquiert le 28 septembre 2015 deux verres simple foyer pour 100 €. En janvier 2016, il souhaite acquérir une monture pour compléter son équipement optique. La monture pourra être couverte dans la limite de 50 €. La prise en charge du renouvellement de son équipement (verres et monture) ne pourra s'effectuer qu'à compter du 29 septembre 2017 (Circ. ll, B, 2°).

Pour les assurés présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, les contrats peuvent couvrir la prise en charge de deux équipements sur une période de 2 ans corrigeant chacun un des deux déficits. Les règles de couverture par les contrats responsables sont applicables à chacun des équipements considérés individuellement (plancher, plafond, délai de renouvellement).

Le contrat n'offre pas de garantie optique au-delà des tarifs de responsabilité

La prise en charge du ticket modérateur n'est pas limitée dans le temps et celui-ci doit être couvert systématiquement (Circ. ll, A, 1°),
Exemple En avril 2015, l'assuré acquiert un équipement optique : il sera remboursé du ticket modérateur. En mai 2016, il souhaite acquérir un nouvel équipement optique 1 il pourra une nouvelle fois bénéficier de la prise en charge du ticket modérateur sur cet équipement (Circ. ll, A, 1° )

Pour les contrats conclus ou renouvelés jusqu'au 31 mars 2015, le bénéfice des avantages sociaux et fiscaux énumérés ci-dessus est maintenu, selon les modalités antérieures, jusqu'à la plus prochaine échéance  principale du contrat.

Les contrats conclus ou renouvelés à compter du 18 avril 2015 doivent, pour ouvrir droit à ces avantages, appliquer le nouveau cahier des charges du contrat responsable à leur date de souscription ou de renouvellement (Circ. lll, A).

Afin de tenir compte des spécificités des accords collectifs, notamment du fait des négociations entre partenaires sociaux qu'ils requièrent, des modalités dérogatoires sont prévues pour les contrats ou bulletins d'adhésion résultant d'actes visés à l'article L 911-1 du CSS signés avant le 19 novembre 2014 : les contrats ou bulletins d'adhésion résultant de ces actes continuent d'ouvrir droit au bénéfice des avantages sociaux et fiscaux énumérés n° 2 jusqu'à l'entrée en vigueur de la prochaine modification desdits actes et au plus tard le 31 décembre 2017 (Circ. lll, B).

A noter .Aux termes de l'article 56, IV modifié de la loi 2013-1203 du 23 décembre 2013, ces modalités dérogatoires s'appliquent lorsque les actes visés à l'article l. 911-1 ont été conclus avant le 9 août 2014. Mais la circulaire reporte cette date à celle de la publication du décret d'application de ce texte, soit le 19 novembre 2014.

Les actes visés ci-dessus sont les conventions ou accords collectifs, les ratifications à la majorité des intéressés d'un projet d'accord proposé par le chef d'entreprise et la décision unilatérale de ce dernier (DUE). Leurs modifications par voie d'avenants se voient appliquer les mêmes régles que celles applicables à l'acte initial (Circ. lli, B).

Toutes les modifications de ces actes relatives à la protection complémentaire en matière de frais de santé sont visées.

Sont ainsi concernées toutes celles concernant les garanties, mais aussi les ajustements en lien avec la réglementation (ex. adaptation aux nouvelles règles relatives à la portabilité des droits en matiere de frais de santé ou aux catégories objectives) ou d'autres modifications. S'agissant de l'évolution des cotisations, la simple mise en oeuvre d'une clause d'indexation des taux de cotisation contenue dans l'acte juridique mentionné a l'article L 911-1 du CSS ne remet pas en cause le bénéfice du régime social favorable. A l'inverse, une disposition expresse venant modifier cet acte sera considérée comme une modification (Circ. lll, B).

Si des dispositions relatives à la couverture complémentaire santé sont incluses dans une convention ou un accord collectif qui concerne également dautres champs que la santé - prévoyance, salaire ou classifications, par exemple -, les modifications du texte conventionnel qui n'impactent pas la protection complémentaire santé ne sont pas concernées (Circ. Ill, B).

Par ailleurs, les entreprises continuent à bénéficier du régime dérogatoire s'il y a modification de l'accord d'entreprise (a notre sens, qu'il soit collectif ou référendaire) ou de la DUE intervenue après le 19 novembre 2014, dès lors qu'elles doivent se conformer de maniére obligatoire à une convention ou un accord collectif de branche conclu avant, tant que celui-ci n'a pas fait l'objet de modifications relatives à la protection complémentaire en matière de soins de santé, et ce, au plus tard jusqu'au 31 décembre 2017 (Circ. lll, B).

Le bénéfice des avantages sociaux et fiscaux est maintenu jusqu'au 31 décembre 2017. Le contrat ou le bulletin d'adhésion devra appliquer le nouveau cahier des charges des contrats responsables a compter du lerjanvier 2018 pour bénéficier de ces dispositions, quelle que soit sa date de souscription ou de renouvellement (Circ. lll, B, 1°).

Pour les contrats en vigueur au 1er avril 2015, le bénéfice des avantages sociaux et fiscaux énumérés n° 2 est maintenu jusqu'au renouvellement du contrat ou du bulletin d'adhésion ou jusqu'à la prochaine échéance de celui-ci. Le nouveau cahier des charges s'appliquera au moment de ce renouvellement (Circ. Ill, B, 2°).

Exemple 1. La convention collective est conclue ou modifiée le 12 décembre 2014, avec une entrée en vigueur des dispositions avant le 1er avril 2015, par exemple le 1er janvier 2015. Le dispositif transitoire spécifique aux contrats collectifs obligatoires ne s'applique pas. Toutefois, les contrats en cours au 1er avril 2015 continuent de bénéficier des avantages sociaux et fiscaux jusqu'a la prochaine échéance principale. - Le contrat ou bulletin d'adhésion intègre cette modification avant le 1er avril 2015 : le bénéfice des avantages sociaux et fiscaux est maintenu jusquà la prochaine échéance du contrat, par exemple le 31 décembre 2015 pour les contrats dont l'échéance est fondée sur l'année civile. - Le contrat ou bulletin d'aolhésion intègre cette modification aprés le 1er avril 2015 1 les dispositions relatives aux contrats en cours au 1er avril 2015 ne sappliquent pas ; le bénéfice des avantages sociaux et fiscaux énumérés n'est pas maintenu, sauf exception mentionnée ci-dessus (Circ. ill, B, 2).

Exemple 2. La convention collective est instaurée ou modifiée le 2 février 2015, avec une entrée en vigueur des dispositions après le 1er avril 2015 L'accord ayant été signé aprés la publication du décret et aucun contrat n'étant en cours au 1er avril 2015, les contrats ou bulletins d'adhésion doivent répondre aux conditions du nouveau cahier des charges pour le bénéfice des avantages sociaux et fiscaux énumérés ci-dessus (Circ. lll, B, 2).
 

Un contrat surcomplémentaire est un contrat d'assurance maladie complémentaire intervenant explicitement aprés un ou plusieurs autres contrats d'assurance maladie complémentaire. ll peut être souscrit individuellement ou collectivement, à adhésion facultative ou obligatoire. Pour pouvoir être considéré comme responsable, il doit :

- être nommé « surcomplémentaire ››,

- et spécifier qu'il intervient sous déduction du remboursement opéré par le régime d`assurance maladie obligatoire et le ou les contrats d'assurance maladie complémentaire, dans la limite des frais réels.

Le contrat socle est le contrat complémentaire intervenant en premier après la prise en charge par l'assurance maladie obligatoire. Le contrat surcomplémentaire peut être souscrit auprés du même organisme d'assurance que le contrat socle ou auprès d'un organisme différent. Dans tous les cas, c`est un contrat juridiquement distinct du contrat socle (Circ., IV).

Un contrat avec options est un contrat unique : les options souscrites dans le cadre d`un tel contrat ne constituent pas un contrat juridiquement distinct de celui-ci et ne peuvent donc pas être considérées comme constituant des contrats surcomplémentaires. En cas de contrat avec options, le respect des critères du contrat responsable doit être examiné pour l'ensemble des garanties souscrites dans le cadre de ce contrat (base + options). Si, par le jeu des options souscrites, le contrat, pris dans sa globalité, ne respecte pas l'ensemble des criteres définis aux articles R 871-1 et R 871-2 du CSS, par exemple non-respect des plafonds de prise en charge, le contrat est globalement « non responsable ›› et ne peut donc pas prétendre au bénéfice des avantages sociaux et fiscaux énumérés ci-dessus (Circ. IV).

Le respect des regles de prise en charge maximale définies à l'article R 871-2 du CSS est regardé eu égard aux prises en charge déjà effectuées par l'assurance maladie obligatoire et le contrat socle (et les éventuels contrats surcomplémentaires inten/enant en amont).

En pratique, la rédaction des garanties soumises à des règles de prise en charge maximale doit, pour que le contrat surcomplémentaire soit qualifié de responsable, mentionner un montant maximal de prise en charge compte tenu des prises en charge déjà effectuées par l'assurance maladie obligatoire et le ou les contrats complémentaires intervenant avant le contrat considéré, conforme aux plafonds fixés par l'article R 871-2 du css (cirv. IV, A).

Exemple. La rédaction suivante des garanties « frais d'optique ›› serait considérée comme garantissant les règles de prise en charge maximale : « Couverture des frais d'optique pour deux foyers simples à hauteur de 470 € (dont 150 € pour la monture) à raison d'une prise en charge tous les 2 ans. Ce montant s'entend y compris les remboursements déjà opérés par l'assurance maladie obligatoire ainsi que par les garanties complémentaires souscrites qui interviennent avant la garantie prévue au présent contrat, et dans la limite des frais facturés. ›› (Circ. IV, A).

Le contrat surcomplémentaire n'est pas tenu de respecter à lui seul l'ensemble des obligations minimales de prise en charge. Ainsi, le respect des règles de prise en charge minimale définies par l'article R 871-2 du CSS peut être regardé eu égard aux prises en charge déjà effectuées par le contrat socle (et les éventuels contrats surcomplémentaires intervenant en amont).

En pratique, la rédaction des garanties soumises à des règles de prise en charge minimale doit, pour que le contrat surcomplémentaire soit qualifié de responsable, mentionner leur prise en charge, éventuellement sous déduction des prises en charge déjà effectuées par le ou les contrats complémentaires intervenant avant le contrat considéré (Circ. IV, B).

Exemple La rédaction suivante de la garantie « prise en charge du ticket modérateur ›› serait considérée comme garantissant les règles de prise en charge minimale : « Prise en charge du ticket modérateur sur les consultations et actes réalisés par les professionnels de santé déduction faite des prises en charge opérées par les assurances complémentaires qui interviennent avant la garantie prévue au présent contrat. ›› (Circ. IV,
B),

Le respect des obligations minimales et des limites de prise en charge fixées pour le bénéfice du caractere responsable des contrats complémentaire couvrant un assuré relevant du régime local d'Alsace-Moselle ou d'un autre régime obligatoire d'assurance maladie offrant des prestations en nature supérieures à celles du régime général (régime des industries électriques et gazières notamment) s'apprécie compte tenu du remboursement global des frais de soins concernés au titre de l'ensemble des garanties d'assurance maladie complémentaire dont bénéficie cet assuré (garanties offertes par le régime local auquel s'ajoutent celles de son contrat complémentaire en santé) (Circ. IV, C).